大同市醫療保障基金社會監督員工作制度

為進一步強化我市醫療保障基金監管工作，積極探索醫療保障基金監督社會參與機制，規范定點醫藥服務、參保就醫和醫保經辦行為，營造醫療保障基金全民監督氛圍，實現政府監管和社會監督、輿論監督的良性互動。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》、國家醫保局《關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》和山西省醫保局《山西省醫保局醫療保障社會監督員管理辦法（試行）》要求，結合我市工作實際，制訂本制度。

一、社會監督員的選聘

（一）產生方式、人數

1、產生方式：醫療保障基金社會監督員實行聘任制，由大同市醫療保障局負責選聘，并頒發聘書。 

2、選聘人數：30人。

（二）聘任條件

1、中華人民共和國公民,18周歲以上60周歲以下（特殊情況可以放寬到65周歲）,具有完全民事行為能力；

2、擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀，堅持原則，公道正派，遵紀守法，保守秘密；

3、關心、支持醫療保障事業，熟悉相關領域法律法規，具備專業技能，有較強社會責任感，堅守為民情懷，善于聯系群眾，能夠履行監督員職責；

4、社會監督員主要從人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業相關人士中選任。

（三）聘期

每屆聘期兩年，到期后視工作情況自愿續聘。

二、監督的主要內容

（一）涉及定點醫藥機構的違法違規行為

1、分解住院、掛床住院；

2、違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

3、重復收費、超標準收費、分解項目收費；

4、串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

5、為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6、將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

7、誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

8、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

9、虛構醫藥服務項目；

10、涉及定點醫藥機構的其他違法違規行為。

（二）涉及參保人員的違法違規行為

1、將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

2、重復享受醫療保障待遇；

3、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益；

4、涉及參保人員的其他違法違規行為。

（三）涉及醫保經辦機構的違法違規行為

1、為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；

2、違反規定支付醫療保障費用的；

3、涉及醫保經辦機構的其他違法違規行為。

（四）其他涉及醫療保障基金的違法違規行為

三、社會監督員權利

（一）監督權。對涉及醫療保障基金的違法違規行為進行監督舉報。

（二）建議權。反映參保單位、參保人員、醫療保障定點醫藥機構對基本醫療保險政策、經辦工作等方面的意見和建議；對我市醫保事業發展、定點醫藥機構管理和醫保報銷等工作存在不足或不合理現象提出合理化建議。

（三）獲得獎勵權。投訴舉報經查證屬實的依照《大同市打擊欺詐騙保行為舉報獎勵實施細則》獲得舉報獎勵。

四、社會監督員工作紀律

社會監督員開展監督活動時，要堅持原則、秉公辦事、不徇私情，要廉潔自律，注意形象，不能因個人原因給被監督對象帶來不便和增加負擔。 

五、社會監督員監督形式

（一）通過明察暗訪、走訪群眾、接受群眾投訴等方式收集建議和意見。

（二）以書面或口頭形式反映、反饋醫保基金監管工作中存在的問題和建議。

（三）以書面或口頭形式進行舉報，并提供線索依據。

（四）應邀參與醫療保障部門的稽核檢查和普法宣傳。

六、社會監督員的管理

（一）大同市醫療保障局基金監管科負責社會監督員的管理、聯絡工作，及時認真聽取意見和建議；負責社會監督員的舉報受理，每年不定期組織社會監督員參與醫保基金相關的培訓、研討、專項檢查及普法宣傳行動。

（二）大同市醫療保障局根據實際情況進行名單調整，決定續聘、解聘或增聘。 

（三）社會監督員在聘任期內提出解聘的，由本人提出申請后解聘。

（四）社會監督員在聘任期內，對出現違反工作紀律問題或無法履行、勝任監督工作的，市醫療保障局可根據實際情況隨時進行解聘。 

（五）解聘后出現的空缺，大同市醫療保障局按照聘任程序進行增聘。

七、其他事項

本制度自印發之日起施行，由大同市醫療保障局負責解釋。